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Dati di letteratura

Esaminando i dati di letteratura sulla prevalenza di metastasi linfonodali in tumori di diverse dimensioni sedi e caratteristiche, emergono elementi talora apparentemente molto diversi:

  • In una casistica limitata di tumori subcentimetrici (41 casi, diametro del tumore fino a 1 cm), e rappresentata per l’85% da adenocarcinoma, nella maggioranza periferico, il 15% presenta metastasi N1-N3 (12% solo metastasi mediastiniche N2-N3). Fattori predittivi di metastasi: indentatura pleurica, aumento del CEA, componente ground glass, invasione vascolare, non l’istotipo [18]. Solo l’11% dei tumori senza indentatura pleurica presenta metastasi (senza distinzione tra N1, N2 ed N3, tra tumore centrale e periferico).
  • Le dimensioni di un tumore correlano, anche se non in modo costante, con la frequenza di diffusione metastatica del tumore stesso. Seok et al, studiando la frequenza di metastasi linfonodali (N1-N2) in adenocarcinomi polmonari fino a 3 cm, dei quali 46% parzialmente solidi, sottoposti ad intervento resettivo dopo TC e PET[19], riportano una frequenza di metastasi N2 di 8%. Il 5% dei tumori studiati era centrale; la probabilità di metastasi linfonodali per questi era doppia rispetto a quelli periferici (senza che venga esplicitato se il riferimento sia a localizzazioni N1 o N2. In un quarto dei casi era presente una invasione della pleura; la probabilità di metastasi per questi tumori era tripla rispetto a quelli senza invasione pleurica, e pari al 37%. ).
  • Secondo altri autori[20], la localizzazione centrale comporta per l’adenocarcinoma un rischio di metastasi linfonodali mediastiniche del 50%, indipendentemente dalle dimensioni del tumore.
  • In una serie di 291 pazienti con tumore polmonare inquadrato come stadio cI con sola TC, il riscontro complessivo (mediastinoscopia + toracotomia) di metastasi mediastiniche si è avuto in 45 casi (15%); la frequenza di riscontro positivo alla mediastinoscopia è stato triplo per l’adenocarcinoma rispetto al carcinoma squamoso. Non viene fatto riferimento alla posizione centrale o periferica del tumore e non vengono riferite differenze significative tra T1 e T2[21]; questo è un dato che trova pochi riscontri in letteratura, in quanto vi è generale accordo su un aumento della probabilità di metastasi all’aumento delle dimensioni del tumore e in caso di interessamento della pleura[22].
  • Su 968 pazienti operati per pT1 NSCLC, il riscontro di metastasi N2 si è avuto in 59 (6,1%), 17 dei quali presentavano una adenopatia alla indagine TC (studio retrospettivo). I pazienti erano stati studiati con TC, una parte (non precisata) con TC + PET, quindi con mediastinoscopia in caso di TC o PET positive, o a giudizio del chirurgo. Tra i 59 casi con metastasi mediastiniche, i tumori centrali erano il doppio rispetto a quelli periferici[23]. L’eterogeneità dei pazienti operati rispetto allo stato clinico dei linfonodi rende difficile una valutazione dei risultati; il 6,1% di localizzazioni secondarie mediastiniche è in linea con altri dati di letteratura relative a pazienti studiati con TC e PET[24]
  • La prevalenza di metastasi mediastiniche in 227 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico è stata di 10% per T1, 24% per T2, senza differenze tra istotipo squamoso e adenocarcinoma. I tumori centrali avevano una probabilità doppia di metastasi mediastiniche rispetto a quelli periferici (23% contro 12%. Anche in questo caso la casistica comprende pazienti in stadio cN0-1, quindi con assenza di linfonodi mediastinici dimostrabili alla indagine TC; non viene precisato il numero di casi stadiati come N1[25].
  • In una serie di 314 pazienti stadiati con sola TC ed operati per tumori di diametro <3 cm (68% T1, 20% T2), la frequenza di metastasi N2 è stata del 18,8%, senza differenze significative tra adenocarcinoma e carcinoma squamoso. La prevalenza è stata di 12,5% per T ≤1 cm, 18% per T 1,1-2 cm e 21,3% per T 2,1-3 cm.

Calcolando una prevalenza di N2 doppia o tripla per T2 (a seconda di neoplasia centrale o presenza di interessamento pleurico), è verosimile che la frequenza di N2 per T1 periferico risulti intorno a 10%[26].

  • Il valore del CEA come predittore di metastasi linfonodali è stato esaminato in una casistica di 387 pazienti (290 adenocarcinomi, 97 carcinomi squamosi) [27]. In una analisi multivariata un CEA ≥5 ng/ml ed un diametro del T ≥20 mm comportava un rischio di localizzazioni mediastiniche di circa 33%, mentre il diametro dei linfonodi (diametro medio all’atto operatorio 6x11 mm) non correlava con la presenza di metastasi. Analogamente, Suzuki e coll. riscontrano 43% di localizzazioni linfonodali mediastiniche in adenocarcinomi >2 cm con CEA elevato, 34,7% in adenocarcinomi di ogni dimensione con CEA elevato, 31,1% in tumori di ogni istotipo >2 cm con CEA elevato[28]. In questa casisitica la frequenza complessiva di metastasi mediastiniche in 379 tumori cN0-1 operati è stata di 17,9%, 25,6% negli adenocarcinomi di diametro >2 cm; la sede centrale del tumore non è risultata associata ad aumentato rischio di metastasi mediastiniche.
  • In uno studio di prevalenza di metastasi mediastiniche in 153 pazienti consecutivi operati per neoplasia polmonare stadiati con TC e PET, la percentuale di N2 è risultata 16%[29]. Erano esclusi dalla valutazione i diabetici, coloro che avevano ricevuto chemioterapia neo-adiuvante e quelli con linfonodi mediastinici positivi alla PET. La percentuale osservata appare elevata se confrontata con altre casistiche in cui sono state impiegate TC e PET[23,24], tuttavia va osservato che nel 54% dei casi si trattava di T2, nel 20% di casi di tumori centrali, nel 18% erano presenti linfonodi mediastinici patologici alla TC e nel 13% linfonodi ilari captanti alla PET. In una analisi multivariata, i fattori indipendenti di rischio di metastasi mediastiniche occulte sono risultati: la sede centrale, la localizzazione al lobo superiore destro, la positività PET di N1.
  • Dai dati di una casistica di 142 mediastinoscopie eseguite a Barcellona tra il 1994 ed il 2003 si desume che la frequenza di metastasi linfonodali mediastiniche è stata di 8,5% in linfonodi di normali dimensioni alla TC e di 37,9% in linfonodi di dimensioni patologiche. Metastasi sono state riscontrate nel 16,3% dei carcinomi squamosi, nel 42,9% degli adenocarcinomi, nel 45,5% di tumori a grandi cellule[30].
  • La frequenza di localizzazioni linfonodali mediastiniche in piccoli adenocarcinomi periferici di diametro tra 11 e 20 mm è risultata 10% in una casistica di 157 pazienti stadiati con sola TC, riportata da Takizawa et al[31]. Dei 37 casi in cui il tumore aveva coinvolto la pleura, 14 (38%) presentavano metastasi linfonodali, contro l’11% dei casi senza interessamento pleurico.
  • In 337 pazienti stadiati con sola TC, portatori di tumore di diametro fino a 3 cm, T1 (318) o T2 (19), Asamura ed al trovano metastasi mediastiniche nel 16,6%; le dimensioni prevalenti erano tra 1 e 3 cm (329 casi)[32].
  • In 100 pazienti con tumori di diametro fino ad 1 cm stadiati con sola TC, Miller et al hanno riscontrato metastasi linfonodali in 7, di cui 2 N2 (2%)[33].
  • Le ultime linee guida ACCP riportano per il T1 con TC negativa sul mediastino una frequenza di metastasi mediastiniche di 9%, e per il T2 13% [34]. Tuttavia il riferimento bibliografico citato è sbagliato, e quindi la fonte non è rintracciabile. I dati del 9% e del 13% sembrano in linea con i dati prevalenti della letteratura e con le stime Bayesiane. La presenza di un ingrandimento linfonodale ilare (cN1) comporta un elevato rischio di metastasi linfonodali mediastiniche: 37% totale, 60% se ADK in una casistica operatoria di Watanabe et al[35], ed analogamente 53% se ADK, 12% se squamoso in una segnalazione di Hishida et al[36].